Hartrevalidatie; De weg kwijt?

23 augustus 2019

Blog door Joep Teijink: De weg kwijt?

Atherosclerose ofwel slagaderverkalking, in de volksmond bekend als aderverkalking, is de oorzaak van veel aandoeningen waarmee ik als vaatchirurg de kost verdien. En niet alleen ik, ook de cardioloog, de neuroloog, de (interventie-) radioloog, de vasculair geneeskundige en nog wel meer dokters. De meeste mensen wereldwijd gaan immers dood aan een hart- en/of vaataandoening. [bron:WHO]

Als vaatchirurg ben ik er trots op dat het onze beroepsgroep het laatste decennium gelukt is om onze patiënten met etalagebenen (een van de uitingen van slagaderverkalking) steeds vaker de beste behandeling te geven; looptherapie bij een daarvoor getrainde fysiotherapeut. Binnen het kwaliteitsnetwerk ClaudicatioNet worden therapeuten getraind om de patiënt ook de nodige begeleiding te geven bij bijvoorbeeld een rookstop-poging en medicatie ontrouw te signaleren om waar nodig dit terug te koppelen aan de verwijzer.

Vektis-data (Vektis levert informatie over de gedeclareerde zorg in ons land) toont aan dat bijna alle patiënten met etalagebenen inmiddels primair worden verwezen voor gesuperviseerde looptherapie en leefstijlbegeleiding. Het blijkt dat 83% van de mensen die voor looptherapie is verwezen, 5 jaar later nog steeds geen dotterbehandeling of operatie heeft ondergaan. Met gesuperviseerde looptherapie en leefstijlbegeleiding door een daartoe getrainde fysiotherapeut pak je namelijk de onderliggende ziekte het beste aan. En dat alles voor een fractie van de kosten van een interventie, geïnitieerd door de huisarts en uitgevoerd door de fysiotherapeut in de woonomgeving van de patiënt.

Het is dan ook bizar dat in het cardiologisch werkveld de omgekeerde weg bewandeld lijkt te gaan worden. Nota bene tegen de wil van de cardiologen, die dus net als de vaatchirurgen het belang van de patiënt nadrukkelijk voorop stellen.

Wat is het geval. Recent verscheen een rapport van Zorginstituut Nederland. Hierin wordt beweerd dat hartrevalidatie (een multidisciplinaire behandeling gericht op bewegen en leefstijl) voor de meeste patiënten met stabiele angina pectoris (pijn op de borst door vernauwingen in de kransslagaders) onvoldoende bewezen is. Hierdoor zal deze behandeling vanaf heden niet meer standaard vergoed worden voor deze groep patiënten. Onbegrijpelijk omdat hartrevalidatie wel vergoed en bewezen geacht wordt voor patiënten met andere uitingen van kransslagaderverkalking (hartinfarct, instabiele angina pectoris). En ook ondanks het feit dat de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie duidelijk heeft aangegeven het niet eens te zijn met dit statement.

Persoonlijk verwonder ik me er zo over omdat het evident bewezen is dat een gezonde, actieve leefstijl, een remmende werking heeft op de progressie van slagaderverkalking [zie kader] en dat deze aanpak bewezen effectieve resultaten laat zien bij een vergelijkbare aandoening (etalagebenen).

Ook voor hartpatiënten is voldoende bewijs dat een gezonde actieve, leefstijl positieve effecten heeft. Fysiek actieve individuen hebben bijvoorbeeld een 28% lagere kans op het ontwikkelen van een hartinfarct. [Bron: Yusuf, Lancet 2004]. Dezelfde studie laat zien dat beïnvloedbare risicofactoren (o.a. fysieke activiteit, roken, overgewicht) 90% van het risico op een hartinfarct bepalen. 30 jaar geleden liet een studie al zien dat het beïnvloeden van deze risicofactoren door een leefstijlprogramma (beweging, dieet, rookstop en stressmanagement) na 1 jaar al gunstige effecten heeft op de progressie van aderverkalking, die na 5 jaar alleen maar toenemen. [Bron: Ornish, Lancet en JAMA 1990;1998] Laten we ons dan ook richten op het beïnvloeden van die risicofactoren, in dit geval door middel van hartrevalidatie, zou ik zeggen.

Het is immers aannemelijk dat beïnvloeding van deze risicofactoren het aantal toekomstige hartinfarcten en waarschijnlijk ook cardiale interventies beïnvloedt. Dit zien we ook terug in studies die het effect van hartrevalidatie voor patiënten met verschillende uitingen van coronairlijden (aderverkalking van de kransslagaders, aders die het hart van zuurstof voorzien) onderzoeken. Zo liet een meta-analyse (analyse van meerdere studies) een betere overleving (52% verlaagde kans op overlijden) en een vermindering van het aantal nieuwe cardiale incidenten (38% reductie) zien voor patiënten die multimodale hartrevalidatie gevolgd hadden. [Bron: Muller Riemenschneider, EJPC 2010]

Ook zijn er aanwijzingen dat, net als bij patiënten met perifeer vaatlijden, een revalidatieprogramma voor patiënten met stabiele angina pectoris net zo effectief of misschien wel effectiever kan zijn dan een dotterbehandeling (een alom geaccepteerde behandeling die wel vergoed wordt en veel duurder is) in het voorkomen van nieuwe hartinfarcten of noodzaak tot cardiale interventies. [Bron: Hambrecht, Circulation 2004].


Het is dus aannemelijk dat het grootschalig implementeren van hartrevalidatie voor patiënten met stabiele angina pectoris leidt tot een daling van het aantal nieuwe hartinfarcten en dure dotterbehandelingen, net als bij patiënten met etalagebenen. En uit het oogpunt van doelmatigheid; een eerste raming komt in de buurt van een besparing in zorgkosten van 150 miljoen euro/jaar als we hartrevalidatie grootschalig implementeren voor patiënten met stabiele angina pectoris.

Toch dreigen we nu de verkeerde weg in te slaan. In het rapport van Zorginstituut Nederland wordt hartrevalidatie voor patiënten met stabiele angina pectoris niet bewezen geacht. Dit concluderen zij omdat er maar weinig studies zijn die uitsluitend kijken naar patiënten met stabiele angina pectoris. Terwijl het effect in grote studies met patiënten met verschillende uitingen van kransslagaderverkalking (mix van stabiele angina pectoris, instabiele angina pectoris en mensen met hartinfarcten) en perifeer vaatlijden onomstotelijk is aangetoond!

Ik denk dat iedere cardioloog op grond van deze constatering zal beamen dat hartrevalidatie bij patiënten met stabiele angina pectoris dus wel degelijk effectief is en op dit moment veel te weinig wordt toegepast. Vreemd genoeg bleek bij de samenstelling van dit ZI-rapport geen enkele cardioloog betrokken.

Terug naar het begin. In alle (inter-/nationale) richtlijnen staat dat gesuperviseerde looptherapie de eerste aangewezen behandeling is bij etalagebenen. Nederland is het enige land ter wereld wat hier invulling aan kan geven, dankzij een landelijk dekkend netwerk met hiertoe geschoolde fysiotherapeuten: ClaudicatioNet. De hiermee gerealiseerde besparingen bedragen 25-34 miljoen euro/jaar [Bron ZI-Nl, Fokkenrood EJVES 2014].

Ik acht het goed mogelijk om dit netwerk ook voor hartrevalidatie (en andere chronische aandoeningen als COPD, overgewicht, diabetes), beschikbaar te maken. Verwijzers kunnen zo patiënten met een chronische aandoening verwijzen naar een kwaliteitsnetwerk (Chronisch ZorgNet), waarbinnen protocollair wordt gehandeld, door therapeuten die specifiek zijn getraind in het bieden van beweeg- en leefstijlbehandeling. Vanzelfsprekend moeten hier dan ook andere zorgprofessionals (diëtisten, ergotherapeuten etc.) bij aansluiten.

Laten we met zijn allen dit pad kiezen en niet de weg kwijt raken.

Terug naar overzicht